Suplimentarea cu iod în sarcină și alăptare

Ce este iodul și de ce avem nevoie de el?

Iodul este un microelement, adică se găsește în cantități mici în organismul uman (15-20 mg la adult), rolul său esențial fiind cel de substrat pentru sinteza hormonilor tiroidieni. Hormonii tiroidieni joacă un rol vital în dezvoltarea creierului și a sistemului nervos înainte de naștere (in-utero), la nou-născut și la copiii mici. Hormonii tiroidieni sunt foarte importanți și în dezvoltarea altor organe și în procesul de creștere al copilului. Copiii cu hipotiroidism netratat în copilărie prezintă un deficit de creștere (nanism) și întârzierea pubertății. Deficitul de iod este cea mai importantă cauză de retard mental care poate fi prevenită. Lipsa iodului are ca și consecință scăderea capacității tiroidei materne și fetale de a produce cantități suficiente de hormoni tiroidieni (hipotiroidism), în formele severe ducând la retard mental și psiho-motor important la făt. S-a demonstrat că și formele ușoare de deficit iodat au efecte nefavorabile cum ar fi o scădere a IQ-ului potențial cu până la 13,5 puncte. (1) Iodul nu poate fi sintetizat de către organismul uman, de aceea un aport adecvat de iod este foarte important la femeia însărcinată și care alăptează.

Care este cantitatea de iod de care are nevoie o femeie însărcinată sau care alăptează?

Necesarul de iod la femeia însărcinată și care alăptează crește, OMS recomandând un aport de iod de 250 µg/zi.

Dacă la adult necesarul de iod este de 150 µg/zi, la femeia însărcinată și la cea care alăptează necesarul este mai mare. Ultimele norme, din 2007, ale Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) recomandă creșterea aportului de iod la femeia gravidă și care alăptează de la 200 la 250 µg/zi. (2) Normele americane elaborate de US. Institute of Medicine indică un necesar de iod de 150 µg/zi pentru femeile care își doresc o sarcină, 220 µg/zi pentru femeia gravidă și 290 µg/zi pentru femeia care alăptează. (5)

De ce crește necesarul de iod în sarcină și alăptare?

În sarcină și în timpul alăptării aportul de iod al mamei trebuie să fie mai mare pentru a asigura cantități suficiente sintezei hormonilor tiroidieni atât la mamă cât și la copil.

În sarcină datorită unor modificări fiziologice necesarul de iod crește. Acest lucru se datorează creșterii sintezei de hormoni tiroidieni materni (cu până la 50%) pentru a asigura cantități hormonale suficiente atât pentru mamă cât și pentru făt, care preia transplacentar o parte din hormonii sintetizați de mamă. Acest mecanism este foarte important deoarece în primul trimestru de sarcină, până se formează tiroida fetală, transferul transplacentar de hormoni tiroidieni de la mamă reprezintă singura sursă a fătului de hormoni tiroidieni, esențiali pentru dezvoltarea creierului și a sistemului său nervos. Din trimestrul doi de sarcină, odată cu intrarea în funcție a tiroidei fetale, o parte din iod este preluat transplacentar de către făt, pentru producția propriilor hormoni tiroidieni. Necesarul de iod în sarcină crește și datorită creșterii pierderilor urinare de iod secundare hiperestrogenismului din sarcină. Femeile care au un aport adecvat de iod prenatal și în cursul sarcinii au depozite adecvate de iod și nu au dificultăți de adaptare la acest necesar crescut din sarcină. Tiroida poate stoca sub formă de depozit 8-10 mg de iod, care are rolul de a proteja organismul de deficitul temporar de aport iodat. Totuși, în zonele cu deficit iodat chiar și moderat, aceste depozite de obicei sunt insuficiente și au tendința de a scădea pe parcursul sarcinii.

În cursul alăptării o parte din iod este secretat în lapte, pentru a asigura necesarul de iod al nou-născutului, din acest motiv necesarul aportului de iod se menține crescut, fiind chiar mai mare decât în sarcină.

Care sunt sursele de iod?

Cantitatea de iod din apă și alimente depinde de conținutul în iod al solului din regiune. În zonele cu deficit de iod aportul acestuia prin alimentație este insuficient.

Unele vegetale și apa potabilă sunt surse de iod, dar conținutul lor în iod variază în funcție de concentrația acestui element în sol; astfel, în zonele geografice cu deficit de iod, cum este și cea mai mare parte din România, aportul de iod prin alimentație este insuficient. În aceste regiuni s-au introdus programe de suplimentare a iodului în alimentație prin iodarea universală a sării și prin fortifierea unor alimente cu iod precum pâinea și uleiul.

Alimentele cele mai bogate în iod sunt peștele (ton, cod, macrou), fructele de mare și algele marine. Laptele matern are un conținut crescut de iod, care poate asigura necesarul pentru sugarii alimentați natural.

Există o serie de factori „gușogeni", care pot împiedica absorbția iodului, precum:

• legumele din clasa cruciferelor (varza, conopida, napii și guliile), meiul, maniocul și sorgul, care conțin în mod natural anumite substanțe (tiocianați) cu acțiune competitivă cu iodul;
• prezența în apă, în exces, a unor substanțe ca nitrații, fluorul, magneziul, calciul, manganul și alte minerale și a substanțelor poluante organice agravează deficitul de iod prin competiție cu acesta la absorbția digestivă sau prin alte mecanisme.

Acțiunea „gușogenă" a acestor substanțe nu poate fi exercitată decât printr-o carență pre-existentă de iod.

Care sunt consecințele deficitului de iod asupra mamei, sarcinii și dezvoltării fătului?

Deficitul de iod poate avea efecte dramatice asupra dezvoltării intelectuale, psiho-motorii și creșterii copilului.

Consecințele deficitului sever de iod

Carența severă de iod la adult se însoțește de creșterea numărului de cazuri de gușă, hipotiroidism, infertilitate, scăderea capacităților intelectuale. În ceea ce privește sarcina, deficitul sever de iod se asociază cu creșterea numărului de avorturi spontane, a numărului de nașteri premature și cu nou-născuți cu o greutate scăzută la naștere. La făt, in-utero, hipotiroidismul matern și fetal indus de deficitul sever de iod are consecințe dezastruoase asupra dezvoltării și mielinizării sistemului nervos central, responsabile de apariția unui retard mental important până la cretinismul endemic cu retard psihomotor, apariția de tulburări neuro-psihice, tulburări motorii spastice, surditate (surdo-mutitate), tulburări de vorbire (disartrie). Deficitul sever de iod este principala cauză de retard mental care poate fi prevenită, pe glob. La ora actuală se estimează că anual se nasc în lume 100.000 de copii cu cretinism.

Deficitul sever de iod se asociază cu creșterea morbidității și mortalității neonatale și perinatale secundară alterării răspunsului imunitar, ceea ce duce la creșterea infecțiilor neonatale. De asemenea, cresc gușa la nou-născut, hipotiroidismul neonatal (TSH crescut la naștere) și perinatal. Deficitul sever de iod în sarcină se definește printr-o valoare a iodului în urină de sub 50 µg/L, iar în afara sarcinii sub o valoare de 20 µg/L.

Consecințele deficitului ușor și moderat de iod

Riscurile deficitului moderat de iod sunt: dezvoltarea gușii la mamă (15-30%) și a unui hipotiroidism cel mai adesea subclinic. Această hipertrofie tiroidiană datorată deficitului de iod este doar parțial reversibilă după naștere și poate recidiva la fiecare sarcină, fiind un factor gușogen la femei.

La copil, deficitul moderat de iod poate fi responsabil de o serie de anomalii de dezvoltare psihomotorie și intelectuale precum deficite în domeniul vederii, motricității, capacității de percepție și o scădere a funcțiilor intelectuale. Deficitul de iod se asociază și cu o scădere a IQ-ului global (cu până la 13,5 puncte) și cu apariția unor tulburări de tip hiperactiv cu deficit de atenție. La făt, carența de iod antrenează frecvent prezența gușii, tiroida fetală fiind mai sensibilă decât cea maternă la deficitul de iod.

Profilaxia carenței de iod în sarcină poate preveni aceste tulburări de dezvoltare psihomotorie și efectul este cu atât mai eficient cu cât profilaxia este începută mai devreme, preferabil prenatal. Deficitul ușor și moderat de iod la gravide este definit printr-o valoare a iodului urinar de 50-150 µg/L și de 20-99 µg/L în afara sarcinii.

Există în România deficit de iod? Care este starea actuală a prevenției deficitului de iod în România?

Un procent de aproximativ 90% dintre gravidele din România suferă de un aport deficitar de iod, iar 70% dintre acestea au un deficit sever.

Situația deficitului de iod pe glob și în România

Conform datelor OMS din 2007, deficitul de iod afectează aproximativ 35% din populația globului, adică peste 2 miliarde de oameni. Situația în Europa este și mai gravă, proporția populației afectate fiind de aproximativ 57%. (7) Conform acelorași date, în România aproximativ 47% dintre copiii de vârstă școlară suferă de un deficit de iod mediu și ușor, mai ales cei din mediul rural. În rândul gravidelor situația este mai severă, aproximativ 90% având un aport insuficient de iod și dintre acestea aproximativ 70% suferă de un deficit iodat sever. Frecvența gușei în România, marcă a deficitului iodat, atinge în anumite regiuni un procent de până la 30% din populație. Majoritatea datelor provin din studii naționale efectuate între anii 2001-2005. (8)

Măsurile de prevenție ale deficitului de iod în România și legislația în domeniu

În România prevenția deficitului iodat a început în 1956, dar programul privind iodarea universală a sării a fost introdus doar în 2002 prin HG 568, iar aceasta prevedea că „în România, în alimentația oamenilor, hrana animalelor și în industria alimentară se utilizează numai sarea iodată" și că „pe teritoriul României sunt interzise: importul în vederea comercializării, precum și producția și comercializarea de sare neiodată pentru utilizarea în alimentația omului, hrana animalelor și în industria alimentară". HG 568 a fost modificată în 2006 prin HG 1904. Principalele două modificări aduse în 2006 au fost:

• creșterea de la 25 mg la 30 mg iod/kg sare (cu variații acceptabile între 25-40 mg iod/kg sare);
• „în hrana animalelor și în industria alimentară utilizarea sării iodate este opțională, cu excepția fabricării pâinii și a produselor de panificație". (9,10)

Cum se diagnostichează deficitul de iod?

Epidemiologic, vorbim de un deficit iodat la valori ale iodului urinar de sub 100 µg/L la populația generală și de sub 150 µg/L la femeia însărcinată. Criteriile utilizate în evaluarea epidemiologică nu sunt aplicabile pentru cazurile individuale.

Epidemiologic, parametrul biochimic cel mai util pentru identificarea deficitului de aport iodat într-o populație este monitorizarea valorii mediane a iodului urinar (Tabel 2 și 3). Într-o populație vorbim de un aport iodat adecvat dacă valoarea mediană a iodului urinar este între 100-199 µg/L. În sarcină, când necesarul aportului de iod este mai mare, vorbim de un aport adecvat în cazul unor valori mediene ale iodului de 150-249 µg/L. Pe lângă iodul urinar se mai pot urmări și alți parametri precum frecvența gușii, nivelul TSH-ului și al tireoglobulinei în acea populație. Criteriile utilizate în evaluarea epidemiologică nu sunt pe deplin aplicabile pentru cazurile individuale, datorită marilor variații în aportul zilnic alimentar de iod și, consecutiv, al iodului urinar. Dacă doriți să aflați dacă suferiți de un deficit de iod, este necesar să vă adresați unui medic specialist endocrinolog.

Cum facem prevenția deficitului de iod în sarcină și în cursul alăptării?

Profilaxia deficitului de iod se face prin implementarea unor programe naționale, iar în regiunile în care nu există programe naționale sau acestea sunt deficitar implementate se recomandă efectuarea profilaxiei individuale.

Profilaxia prin programe naționale cel mai frecvent se face prin programul de iodare universală a sării, care prevede utilizarea sării iodate în alimentația oamenilor, în industria alimentară și în alimentația animală. Există țări în care această prevenție se face prin iodarea apei potabile, iodarea apei de irigat sau prin iodarea zahărului. Conform OMS, profilaxia individuală trebuie făcută în zonele în care nu există programe naționale sau acestea sunt deficitar implementate, astfel încât sarea iodată se folosește în mai puțin de 90% dintre gospodării. În cazul profilaxiei individuale există două metode principale de suplimentare: administrarea zilnică a unei doze de iodură de potasiu sau administrarea anuală a unui preparat cu eliberare lentă a iodului, cum este uleiul iodizat.

În România este suficientă sarea iodată? Este nevoie și de altă suplimentare în iod pe perioada sarcinii și alăptării?

În România nu toată sarea este iodată, iar sarea iodată este prezentă în doar 53% dintre gospodării. Conform OMS, România intră în categoria țărilor în care este necesară profilaxia individuală, mai ales la categoriile de risc: femeile care doresc o sarcină, femeile însărcinate și care alăptează și copiii de 0-2 ani.

Recomandările recente, din 2011, ale Asociației Americane a Inimii (AHA) încurajează reducerea consumului de sare pentru prevenția hipertensiunii arteriale. Conform AHA, utilizarea de sare nu trebuie să depășească 3,75 g/zi (1,5 g sodiu/zi), inclusiv la persoanele sănătoase. Practic, 3,75 g înseamnă puțin mai mult de o jumătate de linguriță de sare — dar atenție, această cantitate se referă la sarea din toată mâncarea consumată pe parcursul unei zile. Statisticile europene și americane arată că în realitate consumul mediu de sare este între 8-10 g/zi, adică mai mult decât dublul recomandărilor AHA.

Dacă am respecta recomandările AHA și am consuma numai sare iodată, aportul de iod ar fi de aproximativ 110 µg/zi, ceva mai mic decât recomandarea de 150 µg/zi la adult. La un consum de 8-10 g de sare pe zi, aportul de iod ar fi 240-300 µg/zi — dar și asta doar dacă am mânca exclusiv sare iodată. (11)

Conform OMS, în țările în care nu toată sarea este iodată (cazul României după 2006) sau în care procentul gospodăriilor care consumă sare iodată este sub 90% (53% în cazul României), este necesară introducerea unor suplimente cu iod la femeia care planifică o sarcină, la femeia însărcinată și la cea care alăptează și la copiii de până la 2 ani. Se recomandă ca:

• Femeile în perioada fertilă, care doresc o sarcină, să ia suplimente zilnice de iodură de potasiu pentru a atinge un aport de 150 µg/zi de iod (sau o doză anuală de 400 mg iod sub formă de ulei iodizat).
• Femeia însărcinată și cea care alăptează să ia suplimente de iod pentru a ajunge la 250 µg/zi, fie ca iodură de potasiu, fie în combinații („vitamine prenatale"), fie ca doză anuală de 400 mg iod.
• Copiii de 0-6 luni alăptați exclusiv, dacă mama face suplimentarea de mai sus, nu mai necesită altă suplimentare în iod.
• La copiii de 7-24 de luni, suplimentarea în iod se face prin alimente fortifiate cu iod. (4)

Ghidul Asociației Americane a Tiroidei (ATA) din 2011 recomandă, pentru atingerea aportului optim de iod, suplimentarea cu 150 µg/zi de iod sub formă de iodură de potasiu, atât la femeia care are în plan o sarcină (pentru umplerea depozitelor tiroidiene), cât și la femeia însărcinată și care alăptează, la care necesarul de iod este crescut. (6)

Cum facem suplimentarea cu iod în sarcină și alăptare?

Recomandarea practică pe care o fac pacientelor mele este de a începe cu 6-12 luni înainte de o sarcină suplimentarea cu iod în doză de 150 µg/zi, menținută pe durata sarcinii și a alăptării. La femeile însărcinate care nu au făcut profilaxia prenatal, recomand o suplimentare de 200 µg/zi pe durata sarcinii și a alăptării. (Dr. Paul Adrian, medic specialist endocrinolog)

Dacă OMS ne oferă doar recomandări, dar nu și un model standard despre cum trebuie făcută practic suplimentarea cu iod, ATA ne oferă un astfel de model aplicat la realitatea americană. Atât timp cât în România nu există o recomandare clară asupra modului în care trebuie să facem această suplimentare, putem oare prelua modelul ATA? Să facem o comparație între datele americane și cele românești: în Statele Unite, valoarea mediană a iodului urinar (indice al aportului de iod) atât în populația generală cât și la gravide este de aproximativ 170 µg/L. În România, valoarea mediană în populația generală este mult mai mică, de 100-105 µg/L, iar la gravide și mai mică, 73 µg/L. (12)

În absența unor recomandări practice ale Ministerului Sănătății din România, pornind de la recomandările OMS, modelul american de implementare și realitatea românească, recomandarea practică pe care o fac pacientelor mele este de a începe cu 6-12 luni înainte de o sarcină suplimentarea cu iod în doză de 150 µg/zi, pe care să o mențină pe durata sarcinii și a alăptării. În cazul femeilor însărcinate care nu au făcut profilaxia deficitului de iod prenatal, le recomand o suplimentare cu iod de 200 µg/zi pe durata sarcinii și a alăptării.

Referințe

1. WHO global database on iodine deficiency. Geneva, World Health Organization, 2004.
2. Assessment of the iodine deficiency disorders and monitoring their elimination. A guide for programme managers, Third edition. World Health Organization, 2007.
3. Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination: A guide for programme managers, Second edition. World Health Organization, 2001.
4. Andersson M, De Benoist B, Delange F, Zupan J. Prevention and control of iodine deficiency in pregnant and lactating women and in children less than 2-years-old. Public Health Nutrition. 2007;10(12A):1606-1611.
5. NIH Office of Dietary Supplements – Iodine [online].
6. Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum. Thyroid. Oct 2011;21(10):1081-1125.
7. Iodine Deficiency in Europe: A continuing public health problem. World Health Organization, 2007.
8. WHO Global Database on Iodine Deficiency: Romania. World Health Organization, 2007.
9. M. Of. 1038/2006. HG 1904/2006.
10. M. Of. 407/2002. HG 568/2002.
11. American Heart Association — Sodium (Salt or Sodium Chloride).
12. Public Health Committee of the American Thyroid Association; Becker DV et al. Iodine supplementation for pregnancy and lactation—United States and Canada. Thyroid. 2006;16:949-951.